1. Numele: ________________ (ultimul)
2. Prenumele: (_)Vasîle (_)Vasîlică (_)Gheorghe (_)Gheorghiță (_)Ion (_)Ionică (_) Sandu (_) Săndică (bifați paranteza corespunzatoare)
3. Vârsta: ____
4. Sexul: ____ M _____ F _____ Nu este cazul
5. Măsura la gumari: ____ Stângul ____ Dreptul
6. Ocupația: (_)Grădinar (_)Posesor cazan țuică (_)Vânător (_)Fără ocupație
7. Numele sotiei: __________________________
8. Gradul de rudenie cu sotia : (_)Fiica vitrega (_) Muierea altuia (_) Nu contează
9. Numrul de copii cu care urmează să locuiți: ___ Din care, ai dumneavostra: ___
10. Numele mamei: _______________________ Numele tatălui:____________________ (Daca nu sunteti sigur, lăsați necompletat)
11. Educație: __1 __2 __3 __4 (Încercuiește ce clasa primară maximă absolviși, și de câte ori )
12. Sunteti (_)proprietar la, sau luați cu (_)chirie grădină de zarzavat?
(Bifați paranteza care se potrivește)
___ Numărul de moldoveni care vă sunt vecini
___ Câți butuci de viță de vie aveți plantați în curtea din față
___ Câți butuci de viță de vie aveți plantați în curtea din spate
13. Cărți ținute în casă:
(_) cartea de imobil
(_) nu am telefon
(_) nu stiu sa scriu/scriu numai cand vreau io, așa de-al dracu’
14. De la ce post de radio aflați ora exactă?
___Radio Craiova ____Altul
15. Modelul și anul de fabricatie al mașinii personale: 197____
___Cu antenă
___Fără antenă
16. Aveți acasă cazan clandestin de făcut țuică?
(_) Nu (_) Nu vreau să spun;
17. Daca nu, va rugam explicați:
___ De câte ori ați fost la București?
___ De câte ori ați umblat cu minerii?
___ De cate ori ati fost cu minerii la București?
18. Cât de des faceți baie:
(_) Săptămânal
(_) Lunar
(_) Nu este cazul
19. Indicați cât veti dona la urmatoarele partide/grupari:
________PRM
________PSD
________PCR
________PMR
20. Culoarea ochilor: (_) Negru (_) Negru închis (_) Negru foarte închis (_) Negru intens (_) Nu este cazul
21. Ce băutură obisnuiti: (_) Țuică (_) Cocârtz (_) Matinal (_) Carcalete
22. Cât de departe de grădină e drumul național?
(_) 1 kilometru
(_)Câțiva kilometri
(_) nu stiu
23. Cum vă încălziți iarna? (_)foc de lemne (_)gaze (_)cu cățeaua (_)nu este cazul
24. Cum vă procurați apa de băut? (_)din casă (_)o iau de la pompa (_) din părău (_) nu folosesc
25. Câți ardei iuți mâncați:
___ înainte de fiecare masă
___ înainte de fiecare țuică
___ înainte de masă și în timpul mesei
___ în loc de masă